弘治十八年(1505)四月，孝宗为了缓解民间旱情，设斋戒祈雨。
天遂人愿，降下甘霖，孝宗却受了风寒。没想到，这次病情凶猛，孝宗一病不起。司设监太监张瑜、掌管太医院事右通政施钦、院判刘文泰和御医高廷和等人在一起会诊，准备给皇帝开药。张瑜是以太监身份领御药局，也是会诊皇帝病情的总负责人。
没想到，药开好了，孝宗服了几副之后，不见好转，反而更加严重，最终不治而亡。这下，朝臣们怒了，这样一位贤明之君，竟然被治死了。
庸医杀人，庸医杀人!这不是一场普通的医疗事故，涉及先皇的驾崩，岂能儿戏?张瑜等责任人被下都察院大狱审问。
其实，明代对于皇帝的诊疗和用药有着严格的规定。皇帝生病，太医院官诊视御脉，御医参看，一般需要至少两名御医轮流给皇帝诊脉。然后太医院使、院判和御医一起会诊，会同管药太监在内局选药。使用药剂要一起签名封存，以便于随时查验;诊治者要一起附奏疏，写明药性和诊治方法。
烹调御药时，需要太医院官员和太监一起监视，烹调好了之后，药物被分为两份，一份御医、太医院院判和太监先尝，尝过无事后，再将另一份进皇帝服用。御药服用之后，还要准备一份历簿，盖上内印，仔细记录用药年月和缘由，以备考察。从诊视御脉到御药的烹调都有着严格的程序和制度规定。只可惜，再完善的制度，如果不认真执行，还是摆设。
如此严格规定的诊治和用药程序，为何会发生用药失误的医疗事故?
可以说，罪魁祸首就是张瑜、刘文泰、高廷和三人组合。三人之中，又以刘文泰最为惹人注目。如果说张瑜只是个掌事太监，高廷和只是个普通御医的话，刘文泰可是太医院的二把手!就专业素养来说，他不应该犯下如此低级的用药失误。仔细扒一扒他的履历，你会惊讶地发现他不止一次用药失误!他在成化年间，曾经担任右通政，管太医院使，他那时候担任太医院的一把手。因为用药失误，导致了明宪宗朱见深的病情加重，其实他是宪宗病死的一个间接凶手，因此被言官弹劾，宽宏大量的明孝宗朱祜樘仅仅把他从太医院使降为院判以示惩罚。事后证明，也就是明孝宗的这种宽纵最终酿成了悲剧。
孝宗觉得医书本草有很多错误，下令重修，命刘文泰负责此事。刘文泰对本草可谓懵懂，学术不精的他竟然想到了抄袭邱濬所著之医书，后来他的这本书终于成书也流传至今，书名为《本草品汇精要》。
从修书的过程和之前对宪宗用药失误的经历来看，刘文泰的医术是堪忧的，更要命的是他还是一个左右逢源、醉心权谋之人。他跟太监张瑜、右通政施钦关系都非常好，同时还得到了孝宗的张皇后的赏识。刘文泰人品低劣，因私恨假借他人之手弹劾朝中著名贤臣王恕。其人品之卑劣，以至于他去吊唁邱濬的时候，被邱夫人一顿臭骂拒之门外。张瑜和刘文泰连给皇帝诊脉这条都省略了，就敢给皇帝直接开药。
这还不是最严重的，最严重的是，他们用的药根本就跟皇帝的病症不对路，这才是导致皇帝驾崩的主因。奇怪的是，审问之后，张瑜等人被判的罪状是外官和内官交结作弊，这罪也是死罪，却不会被马上处决。果然，张瑜、刘文泰等人的死罪并没有执行。其实，这是有朝中大臣暗中在幕后保着他们。
此后张瑜和刘文泰因为没有按照误用御药大不敬罪定罪，得以免死充边。刘文泰戍广西而得以善终。就这样，害死孝宗的御医和太监竟然逃脱了惩罚，真令人无限感慨。